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东丰县人民政府关于印发东丰县城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知    

  

各乡镇人民政府,县政府各部门:

  《东丰县城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2007年3月6日县政府第二次常务会议讨论通过,现予印发,请认真遵照执行。

 

 

二OO七年三月九日        

东丰县城镇居民基本医疗保险暂行办法

  第一章 总 则

  第一条 为切实保障我县城镇居民基本医疗需求,进一步完善我县基本医疗保险政策体系,加快推进我县城镇居民基本医疗保险工作,不断扩大医疗保险的覆盖面,按照《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于加快推进城镇居民基本医疗保险制度建设指导意见的通知》(吉政办发〔2006〕44号)要求,结合我县实际,制定本办法。

  第二条 本办法所指的城镇居民基本医疗保险是未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民,向医疗保险经办机构缴纳规定数额的保险费,在患病住院时得到一定数额的医疗费补偿的医疗保险行为。

  第三条 本办法适用于我县范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的非从业城镇居民和学生儿童;灵活就业人员、进城务工人员以及经审核暂时没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工。

  第四条 城镇居民基本医疗保险坚持社会公平、基本保障和统一管理的原则。采取以个人(家庭)缴费为主,政府适当补贴的方式进行。

  第五条 县劳动保障行政部门是我县城镇居民基本医疗保险的行政主管部门,依照本办法负责全县城镇居民基本医疗保险的指导、管理和监督工作。

  县财政、卫生、民政、教育、残联、老龄委等部门和各街道、社区等基层组织应当按照各自职责,各司其职,密切配合,认真做好县内城镇居民基本医疗保险工作。

  县医疗保险经办机构负责本县城镇居民基本医疗保险基金征缴、管理和运营工作。

  第二章 基金征缴与管理

  第六条 参保缴费办法。我县城镇居民年度参保缴费时间统一确定为每年第四季度开始至当年12月末结束,逾期不办理参保。第二年1月份开始享受相关医疗保险待遇(2007年度参保缴费时间1—4月,次月开始享受待遇)。

  第七条 普通居民、低保家庭成员、持证贫困残疾人、60周岁以上人员以及灵活就业人员参加我县城镇居民基本医疗保险的,应当在规定的时间内到社区劳动保障工作站办理参保手续,缴纳保险费。

  在校城镇中小学生(含中专、职校、技校)参加城镇居民基本医疗保险的,应当在规定时间内由学校统一办理参保和缴费。

  第八条 我县城镇居民基本医疗保险执行统一的缴费标准。在校城镇中小学生(含中专、职校、技校)及儿童的缴费标准为每人每年35元;其他城镇居民基本医疗保险的缴费标准为每人每年150元。

  第九条 参加城镇居民基本医疗保险的特殊群体按下列标准给予缴费补贴:

  (一)未参加城镇职工基本医疗保险的低保家庭成员、持证的贫困残疾人参保,县政府每人每年补贴120元。

  (二)对有城镇户口且年满60周岁以上(含60周岁)的人员参保,每年补贴100元(其中省、县政府每人每年补贴50元)。

  (三)在校城镇中小学生(含中专、职校、技校)参保,每人每年补贴10元(其中省、县政府每人每年补贴5元)。

  (四)持《再就业优惠证》并签订灵活就业协议的人员参保,属“4050”的灵活就业人员,政府每人每年补贴80元;其他灵活就业人员,每人每年补贴50元。此项补贴从再就业补贴资金中支付。

  以上补贴标准不重复享受,具体补贴标准就高不就低。

  第十条 已参加城镇职工基本医疗保险的人员,可用本人个人帐户资金为其家庭成员缴费。

  有条件的用人单位可对其职工家庭参保给予适当缴费补贴。

  第十一条 参加城镇居民基本医疗保险的用人单位和个人,应当按本办法规定时间足额缴纳医疗保险费,逾期未缴纳或欠缴者,可由医疗保险经办机构向用人单位或个人发出通知予以提示,用人单位或个人在通知缴费提示期内足额缴纳医疗保险费的,继续享受医疗保险待遇。在缴费提示期满仍未缴纳的,视为中断参保,医疗保险经办机构将停止其医疗保险待遇。

  第十二条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入社会保障基金财政专户,单独列帐,独立运行,专款专用,不得以任何理由挤占和挪用。

  县财政、审计部门依法对城镇居民基本医疗保险基金的收支、管理情况进行监督。

  第十三条 建立风险储备基金。按照城镇居民基本医疗保险统筹基金收入2%的比例,从当年统筹基金结余中提取风险储备基金。风险储备基金规模保持在统筹基金年收入的15%,达到规模不再提取。

  风险储备基金作为专项储备资金,主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险,一般情况下不得动用风险储备基金;确需使用的,应由县医疗保险经办机构提出申请,经县劳动保障、财政部门审核,报县政府批准并报省劳动和财政部门备案后,方可执行。

  第三章 城镇居民基本医疗保险待遇

  第十四条 参加城镇居民基本医疗保险的人员办理参保手续并足额缴纳保险费满一个月后,可以享受缴费年度的城镇居民基本医疗保险待遇。

  第十五条 城镇居民基本医疗保险实行重点保障住院医疗,兼顾门诊医疗的统帐结合模式。

  住院统筹是指在定点医疗机构的住院医疗费和个人负担补助费用支出。个人负担补助是指对年度内医疗费用总额中个人负担超过一定数额的参保患者给予的二次补助。

  个人帐户是指参保人员在定点医疗机构的门诊医疗费支出及在定点零售药店的医药费支出。

  住院统筹基金提取的比例为缴费标准的80%;个人帐户基金提取的比例为缴费标准的20%。学生、儿童缴费全部纳入住院统筹基金。

  第十六条 个人帐户资金归个人所有,个人帐户不足支付时,由个人自付,结余可结转使用。参保人员因故死亡,个人帐户可依法继承。

  第十七条 城镇居民基本医疗保险住院统筹基金支付设最低起付标准和最高结算限额。最低起付标准一个年度内暂定为:市级以上医院900元、市级医院600元、县级医院300元。一个年度内累计最高结算限额为4万元。

  第十八条 参加城镇居民基本医疗保险人员在患病住院期间所发生的符合本办法规定的医疗费用,在起付标准以上、最高结算限额以下范围内,按照不同医疗机构级别和不同支付比例,实行分段累加的办法,由住院统筹基金按下列规定比例支付:

  (一)在县级医院住院,医疗费用在起付标准上至5000元的,住院统筹基金支付比例为45%;住院医疗费用在5001元以上的,住院统筹基金支付比例为55%。

  (二)在市级医院住院,医疗费用在起付标准以上至5000元的,住院统筹基金支付比例为35%;住院医疗费用在5001元以上的,住院统筹基金支付比例为45%。

  (三)在市级以上医院住院,医疗费用在起付标准以上至5000元的,住院统筹基金支付比例为25%;住院医疗费用在5001元以上的,住院统筹基金支付比例为35%。

  第十九条 参保人员在一个年度内个人负担部分(符合城镇居民基本医疗保险“三个目录”规定的)在5000元以上的,从住院统筹基金中给予15%的费用补助。

  第二十条 学生儿童医疗保险待遇原则上与其他城镇居民的待遇水平相一致,在此基础上,参保学生儿童中患白血病及其它恶性肿瘤的,医疗保险待遇最高结算限额为4.5万元。

  第二十一条 在我县长期居住、灵活就业的农民工,由用人单位组织以团体或家庭的形式参加城镇居民基本医疗保险。其参保待遇与我县城镇居民基本医疗保险缴费标准及待遇水平相一致。

  第二十二条 参保人员在国内出差或探亲期间患急性病住院的,应在住院之日起3日内向县医疗保险经办机构申报并办理登记手续;未办理申报登记手续的,其所发生的住院医疗费用一律由个人支付。

  第二十三条 下列医疗费用不在城镇居民基本医疗保险基金中列支:

  (一)在非定点医疗机构就诊的(急诊除外)。

  (二)毒品、麻醉药品成瘾症,酗酒中毒症,戒毒戒烟等费用。

  (三)因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、故意自杀(自残)及燃放烟花鞭炮伤残等非正常患病发生的一切医疗费用。

  (四)因公出差或准假外出期间因急病住院超过规定时限未补办外转诊手续的医药费,以及跨年度超过时限未报销的医药费,居民医疗保险证(卡)生效之前和遗失期间所发生的医药费。

  (五)出国和赴港、澳、台地区的考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用。

  (六)参保人员住院治疗终结,应出院而拒不出院者,经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立,自鉴定确认的第二天起所发生的一切费用;参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用。

  (七)住院治疗期间与病情无关的医疗费。

  (八)计划生育的医疗费用。

  (九)其他不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围的费用。

  第四章 城镇居民基本医疗保险管理

  第二十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构就诊制度。县医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订有关住院医疗服务范围、项目、质量以及违规行为应承担相应法律后果等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。

  第二十五条 定点医疗机构应按本办法规定向参保人员提供住院医疗服务;超出本办法规定范围的服务项目、标准的医疗费用,以及未经认可的新技术、新项目费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

  第二十六条 县医疗保险经办机构有权对承担住院医疗服务的定点医疗机构的诊断、检查、治疗过程以及执行本办法及配套政策措施规定的情况进行检查,审验住院医疗病历、处方、诊疗报告单、病案、费用清单和票据等有关资料,定点医疗机构应予以配合和支持。

  第二十七条 参保人员患病必须持由县医疗保险经办机构制发给本人的《城镇居民基本医疗保险证》、《社会保障卡》到定点医疗机构就诊,其治疗结束后所发生的医疗费用,可使用《社会保障卡》予以结算,按规定属于城镇居民基本医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构记帐并与医疗保险经办机构结算;属于个人支付的部分,由参保人员直接用现金支付。

  第二十八条 “三个目录”的管理。城镇居民基本医疗保险服务范围和标准执行吉林省编制确定的药品目录(包括儿童用药),诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准。

  第二十九条 定点医疗管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务建立定点医疗机构首诊制和双向转诊的医疗管理制度。未办理转诊转院审批手续所发生的住院医疗费,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。门诊医疗限定在定点医疗机构。住院医疗原则上在县级定点医疗机构,并实行转诊医疗管理办法,合理控制转外就医。

  第三十条 定点医疗机构于每月5日前,将上月已出院的参保人员实际发生的诊疗项目、药品等费用明细及病历报送医疗保险经办机构进行审核、结算,医疗保险经办机构于每月15—25日向定点医疗机构拨付上月应结算医疗费用的90%,其余10%留作保证金。

  第三十一条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员,发生弄虚作假、滥用药品,不按规定收费等违反城镇居民基本医疗保险规定的行为,由县劳动保障行政部门会同卫生、价格监督检查等部门,视情节轻重分别给予批评警告、追回违约金额直至取消城镇居民基本医疗保险定点医疗机构资格的处理。

  第三十二条 城镇居民基本医疗保险的参保人员,如采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金,医疗保险经办机构有权拒付。如已发生给付,医疗保险经办机构有权追回经济损失;涉嫌构成犯罪的,依法移交司法机关追究其刑事责任。

  第五章 附 则

  第三十三条 本办法由县劳动和社会保障局负责解释。

  第三十四条 本办法自发布之日起施行。此前发布的相关文件有与本办法不一致的,按本办法执行。

 

  主题词:民政 社会保障 保险 办法 通知

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  抄送:县委各部门,县人大、政协、纪委办公室,县人民法院、检察院,

  各人民团体。

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  东丰县人民政府办公室 2007年3月9日印发

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                                                (共印110份)

作者: 时间:
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